风心病护理查房

黄文 疾病相关知识 病例介绍 护理诊断及相关护理措施、效 果评价 健康宣教 主要内容 疾 病 介 绍 风心病的定义 n风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎 症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三 尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 （或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主 动脉瓣。由于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加 重了心脏负担，而导致心律失常和心力衰竭 ，可出现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心 绞痛等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部 暗红、唇紫。患病初期常常无明显症状，后 期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水 肿、咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡 。有的则表现为￿脉栓塞以及￿梗塞而死 亡。 心脏瓣膜正常解剖 动脉瓣连接室与大血管； 主动脉瓣连接左室与主动 脉， 左室出口； 肺动脉瓣连接右室与肺动 脉， 右室出口； n临床上常见的心脏瓣膜病变有 n1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 n2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。 n3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 n4、联合瓣膜病变多个瓣膜受损等。 最常见 二尖瓣狭窄的临床表现 （一）症状（一）症状 1.1.呼吸困难最常见的早期症状，运动，精呼吸困难最常见的早期症状，运动，精 神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见神紧张，感染，妊娠或心房颤动为其常见 诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加诱因。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加 重，出现夜间阵发性呼吸困难。重，出现夜间阵发性呼吸困难。 2.2.咯血可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜咯血可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜 间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常间阵发性呼吸困难。突然咯大量鲜血，常 见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急见为严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。急 性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。 n n 3 3，咳嗽常见，尤其在冬季明显。表现在，咳嗽常见，尤其在冬季明显。表现在 卧床时干咳，，可能与支气管黏膜瘀血水卧床时干咳，，可能与支气管黏膜瘀血水 肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压肿易引起慢性支气管炎，或左心房增大压 迫左主支气管有关。迫左主支气管有关。 n n 4 4声音嘶哑较少见，由于扩大的左心房声音嘶哑较少见，由于扩大的左心房 和肺动脉压迫左喉返神经所致。和肺动脉压迫左喉返神经所致。 体征 1.1.视诊二尖瓣面容。视诊二尖瓣面容。 2.2.触诊心尖部可触及舒张期震颤。触诊心尖部可触及舒张期震颤。 3.3.叩诊心界呈梨形。叩诊心界呈梨形。 4.4.听诊心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂听诊心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂 音。音。 并发症并发症 1.1.心房颤动为相对早期的常见并发症。起心房颤动为相对早期的常见并发症。起 始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动 。突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心。突发快速心房颤动常为左房衰竭和右心 衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。衰竭甚至急性肺水肿的常见诱因。 2.2.心力衰竭是晚期常见并发症及主要死亡心力衰竭是晚期常见并发症及主要死亡 原因。原因。 相关检查 X线检查可见“梨形心” 。 心电图可见“二尖瓣型P波” 超声心动图确诊二尖瓣狭窄最可靠的方 法。M型示“城墙样”改变。 病人基本资料 姓名吴素琼 性别女 年龄65岁 职业农民 籍贯四川 入院日期2013年5月15日1030 病史介绍 病员入院前10余年，无明显诱因出现 心累、气促，活动后出现，活动耐力 逐渐下降。入院前5年，患者出现右侧 肢体乏力，行走不便，活动不便，在 区医院诊断脑梗塞，目前仍有肢体肌 力下降及活动障碍，有反应力理解力 及记忆力下降。 病史介绍 n入院前5天，患者受凉后感心累气急加重， 稍行走即感症状明显，间断咳嗽，无明显 咳痰，双下肢水肿明显，无明显夜间阵发 性呼吸困难及高枕卧位，无咯血及咯粉红 色泡沫痰，为求治疗入院，门诊以“风湿 性心脏病 心衰”收入我科。 诊断 1风湿性心脏病 心脏长大 心房纤 颤 三级心功 二度心衰 2 肺部感染 3 脑梗塞后遗症 查体 T36.5℃ P70次/分 R20次/分 BP 117/77mmHg 病员形体偏瘦，表情淡漠，全身 浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉充盈。双肺呼 吸音低，闻及散在湿鸣，无明显哮鸣。心界略 大，心率98次/分，心率不齐，快慢强弱不等 ，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉 搏短绌。双下肢关节以下中度水肿。右侧肌力 3-4级，肌张力正常，生理反射存在，病例翻 身未引出。 住院期间病程记录5月15日-5月 19日 检查记录 颅脑、胸部平扫左侧额颞叶及左侧基底 节区脑软化灶可能性大。中脑双侧大脑欠 对称，左侧缩小。双肺改变考虑肺淤血、 肺水肿并发肺部感染可能。心脏明显增大 ，心包增厚并少量积液，冠状动脉及主动 脉壁钙化，肺动脉明显增粗。 n检查记录 n 心电图提示心房颤动 nBNP提示163.55pg/ml n电解质钾提示2.44mmol/l n血气分析PH 7.5 PCO2 32mmHg 氧分压 73mmHg，下降。 n血常规提示中性粒细胞百分比83.9 升 高 ，淋巴细胞百分比8.8 下降。 n糖化血红蛋白8.7升高 诊疗计划 内科护理常规 ，病重留陪伴，吸氧，心电 血压监测，予以极化液，环磷腺苷葡胺营 养心肌强化对症，异舒吉扩冠减轻心脏负 荷，头孢呋辛抗感染，灯盏花改善循环， 口服利尿剂利尿减轻心脏负荷，步长脑心 通改善心脑代谢。完善血常规，CRP评估感 染情况，完善BNP了解心衰情况，完善凝血 功能了解有无异常，评估是否可上抗凝药 物，完善肝肾心肌酶学电解质，完善心电 图，心脏彩超评估心脏病变，完善胸部CT 、腹部彩超。患者风湿病，随时可能出现 心衰加重，严重出现栓子脱落，引起其他 部分栓塞性疾病，病情重。 诊疗计划 n5月15日接检验科电话通知K 2.44mmol/l，立即予以口服氯化钾20mlTid 5月17日复查电解质3.7mmol/l， 监测病员空腹血糖及三餐后血糖变化提示均 升高，糖化血红蛋白升高。 5月19日病员诉大便干，予以开塞露对症治疗 ，根据心电图、胸部CT结果，给予地高辛 强心。 现提出以下护理诊断 n1活动无耐力 与心律失常致心排血量减少、组织 缺血缺氧有关。 n2潜在并发症栓塞 与长期卧床及动脉栓子有 关 n3有电解质失衡的危险 与全身肌无力有关 n4有皮肤完整性受损的危险 与双下肢水肿、长 期卧床有关 n5焦虑 担心自己的愈后恢复情况 n6知识缺乏 患者缺乏获取疾病相关知识的信息来 源 一 活动无耐力 诊断依据活动时心累、气促、心悸不适 护理目标病人能做自己力所能及的活动 护理措施 ① 评估患者过去和现在的活动型态 ② 鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动 ③ 与病人及家属制定活动目标和计划 ④ 如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前 区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏 等现象时，应停止活动并休息 ⑤ 在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽 可能自理 护理评价患者轻度活动时未出现胸闷， 气促 二 有血栓脱落的危险 护理依据胸部CT提示冠状动脉及主动脉壁 钙化 护理目标尽量减少血栓脱落的诱发因素 护理措施 （1）病情观察 （2）休息与活动 （3）遵医嘱用药如抗心律失常、抗血小板 聚集药 护理评价未出现血栓脱落 三有电解质紊乱的危险 诊断依据血清钾2.44 mmol／L 护理目标维持水电解质在正常范围之内 护理措施 ①严密观察患者生命体征变化并电解质 ②积极消除诱因，瞩患者抬高双下肢，减轻双下肢水肿 ③饮食护理 ④遵医嘱用药静脉或口服补钾. 护理评价 血清钾3.7mmol/L 四 有皮肤完整性受损的危险 诊断依据体质虚弱须长期卧床 护理目标病人住院期间无皮肤破损 护理措施 1 观察皮肤情况，有无长期受压、破损 2 保护皮肤，保持皮肤清洁干燥 3 一旦发生压疮，积极按压疮进行护理 护理评价病人住院期间皮肤完好，无压疮发生 五 知识缺乏 诊断依据患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源 护理目标知道疾病的相关知识以及自我监测药物 不良反应的方法 护理措施 ①告诉患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制 ，临床表现 ② 告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用 学会自我监测 ③ 指导患者配合各项检查以及治疗 ④ 告诉患者绝对卧床的原因以及必要性 护理评价患者了解疾病的相关知识及注意事项 六 焦虑 诊断依据担心自己的愈后恢复情况，焦虑 护理目标能积极接受治疗 护理措施 ① 鼓励病人表达焦虑的感受以及原因 ② 转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患 者的心理动态 ③ 对患者提出的问题给予及时的解答 ④ 介绍同类病种的病友，相互交流 ⑤ 及时告诉患者各类检验结果，树立对抗疾病的信 心 护理评价患者能积极的接受治疗。 健康教育 v１.疾病知识指导 告诉病人及家属本病的病因和病程进 展特点，鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控 制疾病进展的思想准备． v２饮食 风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的 摄入量，一般来说，此类患者每天食盐的摄入量须控制在 15克。要减少高脂肪饮食，以免增加心脏负担。要缓进 饮料，一次喝大量的水或其他饮料时，会迅速增加血容量 ，进而增加心脏负担。此外，不要吃如辣椒、胡椒、烟、 酒和浓茶等刺激性食物。 v３.预防感染 要预防风湿热，首先应防止上呼吸道感染 ，讲究居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平。对 急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感 染，以及拔牙、外伤乃至长青春痘后出现的红肿感染，都 应早期予以积极彻底的抗生素治疗。 v４.避免诱因 避免重体力劳动，剧烈运动或 情绪激动（不少风湿心病患者精神紧张，情 绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏 负担，造成心功能不全），育龄妇女应根据 心功能情况在医师指导下选择好妊娠与分娩 时机 v５.定期复诊 坚持一年一度的体检，对风湿 和风湿性心脏病做到早发现早治疗