重大手术申请审批表

临沂经济技术开发区人民医院临沂经济技术开发区人民医院重、大手术申请审批表重、大手术申请审批表科室 床号 住院号 患者姓名 性别 年龄 联系方式 身份证 住址 术前诊断 拟行手术名称 麻醉方法 麻醉师 手术时间 术者 助手 病情简介术中、术后可能发生情况患者及家属意见 患者签字 家属签字 与患者关系 年 月 日科室主任意见签名 年 月 日医务科意见签名 年 月 日院领导意见签名 年 月 日重大及疑难手术申报审批表重大及疑难手术申报审批表科室科室患者姓名患者姓名性别性别男男 女女年龄年龄床号床号住院号住院号单位单位初步诊断初步诊断拟行手术名称拟行手术名称拟行麻醉方法拟行麻醉方法手术时间手术时间申请医师申请医师病情简介病情简介拟行手术方案拟行手术方案科室主任意见科室主任意见签名签名 年年 月月 日日 医务科长意见医务科长意见签名签名 年年 月月 日日 业务院长意见业务院长意见签名签名 年年 月月 日日 备注备注临沂经济技术开发区人民医院临沂经济技术开发区人民医院院院 外外 专专 家家 会会 诊诊 申申 请请 书书医院医院患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断 我自愿申请院外专家来院对 我/ 患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。2、申请专家医院， 医师，职称 。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字 时间 年 月 日 时 分（患者家属请写明有效证件号码）科室意见主治医师科主任时间 年 月 日 时 分医务科意见科主任时间 年 月 日 时 分院长意见签名时间 年 月 日 时 分