结防工作培(3月)

江华 2011年3月 三岔乡结核病 防治培训 结核病是严重危害人类健 康的 慢 性传染病。自上世纪八十年代 后 期以来，受流动人口增加，艾 滋 病流行和耐药性结核病的增多 等 因素的影响，结核病在全球重新蔓延 ， 已成为全球重大公共卫生问题和社会 问 题。 一、结核病流行和控制策 略 高患病率 全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性 肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万 ，估算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂 阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。 此外，据世界卫生组织估计，我国每年新发生活 动性肺结核病人145万，其中涂阳肺结核病人65 万。作所规定的时限和程序进行登记和报告。乙 类传染病城镇于24小时以内上报传染病报告卡。 高耐药率 肺结核病人结核菌初始耐药率为16.8，继 发耐药率为46.5，在全国200万菌阳肺结核 病人中，有耐药病人55.5万，即全国有四分之 一以上菌阳病人为耐药病人。 高死亡率 全国结核病死亡专率为9.8/10万，每年死于结 核病者达13万人，为各种其他传染病和其他 寄生虫病死亡总和的两倍。 高感染率 2010年全年龄组结核感染率为44.5，表明我 国有5.5亿人已受结核菌感染。 低递减率 1990至2010年活动性肺结核患病率年递减率 仅为5.4，涂阳患病率年递减率仅为3.2， 基本处于自然下降状态。 农村疫情高于城市 农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率 分别为393/10万和130/10万，比城市的 211/10万和78/10万分别高近10倍和0.7倍。提 示全国结核病控制工作的重点应在农村。 结核病的感染与发病 传染源 已知结核病是一种慢性传染病，其80以上发生在肺部 ，且肺脏又是直接与外部相通的器官，其病灶内的结核 菌容易排出体外，所以肺结核病人是结核病的主要传染 源。但不同肺结核病人的传染性是不同的，其传染性大 小取决于是否排菌和排菌量的多少。研究表明痰涂片 阳性的肺结核病人0-14岁儿童接触者的结核感染率最高 ，而涂片阴性培养却阳性的肺结核病人、涂片和培养均 阴性的肺结核病人儿童接触者的结核感染率和无结核接 触史儿童感染率相差不大。据报道，一个末经治疗的痰 涂片阳性肺结核病人一年能传染10-15个健康人。 因此，目前WHO把痰涂片阳性的肺结核 病人作为结核病的主要传染源。 结核病的感染与发病 传染途径 结核菌主要通过 飞沫 经呼吸道传染的 。排菌病人在咳嗽、打喷嚏或大声谈话时 ，把肺内和支气管内含有结核菌的痰沫喷 出来，悬浮在空气中，这种痰沫经水分迅 速蒸发，形成微滴核，可长时间悬浮于空 气中，人们吸入这种含结核菌的微滴核可 引起感染。 结核病的感染与发病 易感人群 人们普遍对结核菌易感。但更易受到结 核菌感染的人群是 儿童 结核菌素试验呈阴性反应者 较少有机会与结核病传染源接触的人群 ，如边远地区农村人群，结核病疫情较低 的国家和地区的人群。 结核病控制策略 控制结核病的最有效办法 是从根源上控制它。结核 病得以传播的根源是传染 源，特别是痰涂片阳性的 肺结核病人。结核菌传播 正是由于传染性肺结核病 人末得到治愈所致，一旦 这些病人得到痊愈，也就 停止了传染。 因此现代结核病人控制策 略的指导思想是发现并治 愈传染源。 结核病控制策略 世界卫生组织提出的DOTS策略是由五个要素所组成 ，称为DOTS策略五要素 政府的承诺 首先应该明确控制结核病是各级政府的 责任，政府的人力与经费投入应满足现代结核病控制工 作的需要。 利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病 人。 对所有发现的传染性肺结核病人，每次服药都要在医 务人员的直接面视下服用，并进行记录，以保证病人的 正规治愈。 建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国家对 抗结核药物的生产、供应实行有效管理，以保证药品质 量并满足病人治疗的需要。 建立结核病的登记、报告和评价的监控系统，及时地 掌握全国的结核病信息，以不断指导和改进工作。 二、结核病实验室检查 最简便、迅速、准确、适于基层开展 的检查方法是痰涂片检查，为此世界卫生 组织把利用显微镜进行痰涂片检查作为 DOTS策略的五项基本要素之一。以下重 点介绍痰抗酸菌涂片检查。 二、结核病实验室检查 痰检对象和要求 疑似肺结核病或有结核病症状的初诊病人 应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰） 即时痰为病人就诊时咳出的痰液。 清晨痰为清晨深咳出的痰液。 夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。 已确诊、登记、正在治疗的肺结核病人 1）初治涂阳病人（含重症涂阴病人）在疗程满2、5、 6个月时，复治涂阳病人在疗程满2、5、8个月时，各查 痰一次。 2）初、复治涂阳病人在疗程满2个月时，痰菌仍为阳 性者，应在治疗满3个月时增加查痰一次。 3）确诊、登记的涂阴肺结核病人，即使病人因故未接 受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。 三、肺结核病人发现和诊断 发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病 疫情的最有效的措施。 我国结核病人发现 率较低，据WHO估算还不到40。在保证 治愈率的情况下，多发现、早发现肺结核 病人，才能较有效控制结核病的流行 目的和意义 病人发现的目的就是把人群中末发现 的肺结核病人发现出来，及时治疗，阻断 结核菌的传播。因此，病人发现不能作为 单一控制措施，只是手段，治愈才是最终 目的。发现和治愈必须有机结合才能有效 控制结核疫情。当一个地区DOST覆盖率 、治疗率、完成治疗率、治愈率达到很高 水平时，要想获的更好的控制效果，只有 提高发现率。 发现对象 痰涂片阳性肺结核病人（主要发现对象） 。 痰涂片阴性的活动性肺结核病人。 发现方式 （一）因症就诊检查 指病人出现肺结核病可疑症状后， 主动到结核病防治专业机构或各级综合性 医疗机构就诊检查后发现结核病的方法。 这是一种被动发现病人方式，因结合日常 医疗工作进行，不需花费很大的人力、物 力、财力，是目前主要的病人发现方法。 发现方式 （二）可疑者检查 指对人群中具有结核病可疑症状者及可疑肺 结核病人进行检查，从中发现肺结核病人。可疑 者检查又称线索调查，是一种主动发现病人方式 ，它可以以较少的人力、物力、财力，快速有效 地发现肺结核病人和传染源，特别是那些未到医 疗机构就诊的病人。为提高病人发现率，可疑者 检查可作为因症就诊检查发现病人方式的补充， 定期地或经常性地进行。 发现方式 ¡（三）重点人群检查 ¡指对易患肺结核的人群（高发病人群）， 或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检 查，从中筛选、发现肺结核病人。重点人 群检查可结合可疑者检查，入学、入伍或 从业体检以及其它预防保健体检进行。 诊 断 （一）问诊 对前来就诊者详细询问，不但了解其 就诊原因、结核病症状、持续时间，还得 了解其病史和治疗情况，并判断是否为可 疑对象，是否需要进行下一步检查。 诊 断 （二）主要辅助检查 1、胸部X线透视或摄片 不能只根据胸部X线检查而没有痰菌 检查结果作出诊断。 2、痰涂片显微镜检查 3、结核菌素试验 结核病人分类 对诊断出的结核病人必须进行分类，以便 于选用合适的化疗方案和登记管理。 结核病人分类 临床分类 （1999年国家结核病分类标准） 1、原发性肺结核 （Ⅰ型） 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发复合症（ 原发综合症）和胸内淋巴结结核。 2、血行播散性肺结核 （Ⅱ型） 此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、 慢性血行播散性肺结核。 3、继发性肺结核 （Ⅲ型） 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型。可出现以增殖病变为主 的、以浸润病变为主的、以干酪病变为主的、以空洞为主的等等多 种病理改变。 4、结核性胸膜炎 （Ⅳ型） 临床上以排除其他原因引起的胸膜炎。 在结核性胸膜炎发展过程的不同阶段，有结核性干性胸膜炎，结核 性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。 5、其它肺外结核 （Ⅴ型） 其他肺外结核按部位及脏器命名，如；骨结核、结核性胸膜炎、肾 结核、肠结核等。 结核病人分类 治疗分类 （1）根据治疗史分类 1）初治 包括以下病人 从末因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人。 因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。 2）复治 因结核病用抗结核药物治疗≥1个月的病人。 （2）根据治疗史和痰涂片结果分类 初治涂阳痰涂片阳性的初治病人。 初治涂阴痰涂片阴性的初治病人。 复治涂阳痰涂片阳性的复治病人。 复治涂阴痰涂片阴性的复治病人。 四、肺结核病的治疗 肺结核病人一经确诊，就要给予抗结核化学 治疗，这是消除传染源，阻断传播，控制结核病 流行的最重要措施。结核病化疗成功的关键是合 理化疗、科学管理和取得病人的合作，即按照世 界卫生组织 WHO提出的DOTS策略五要素之 一，至少对所有确诊的涂阳肺结核病人，采用标 准的短程化疗方案，进行督导治疗。肺结核的化 疗必须坚持早期、联合、适量、规律、全程五项 原则。遵循该原则可以最大程度治愈病人、防止 复发、防止耐药菌株产生、保护家人和其他接触 者免受感染。 化疗方案 （一）初治涂阳病人化疗方案 2H3R3Z3E3/4H3R3 说明新发空洞和粟粒型肺结核涂阴病人也 用此方案。 （二）复治涂阳病人化疗方案 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 （三）涂阴病人化疗方案 2H3R3Z3/4H3R3 五、肺结核患者的治疗管理 保证患者在治疗过程中坚持规律用药 、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的 关键 ,为此必须对治疗中的患者采取有效管 理措施. 治疗管理的原则 一 以涂阳病人为管理的主要对象。 二 对所有涂阳肺结核病人实行在医护人 员面视下服药为主的全程督导化疗。 三 综合医院医生、县级结防人员、乡级 防痨医生和村级医生分级负责。 管理的内容 ¡一 督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人全 疗程规律服药。 ¡二 掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时 采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程 。 ¡三 督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况， 并做好记录。 ¡四 采取多种形式对病人及家属进行结核病防治 健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任 心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。 ¡五 保证充足的药品储备与供应。 管理方式 为保证病人在治疗过程中坚持规律用 药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病 人采取有效的管理措施对病人应采用 全程督导化疗。 管理方式 ¡一 全程督导化疗在病人治疗全过程中，病人每次 用药均在督导人员直接面视下进行。具体步骤为 ¡1. 化疗前宣传教育向病人及家庭成员详细说明结核 病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。 ¡2. 落实治疗管理的程序 填写治疗管理通知单至乡防 痨医生，乡防痨医生收到病人治疗管理通知单后 ，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实 病人的治疗管理情况。 ¡3. 确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便， 一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便， 由村医生送药至病人家里。 ¡4. 督导员按培训内容对病人进行督导,填写“肺结核病人 治疗记录卡” 。 ¡5. 县、乡两级医生定期进行随防、指导，对发现存在 的问题及时解决，并做好记录。 管理方式 二 强化期督导 指在强化期进行由督导人员直接面视 下的治疗，方法同全程督导。继续期采用 全程管理。 管理方式 ¡三 全程管理 ¡ 1. 做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍 治疗方案，药物剂量、用法和毒副反应以及坚持规则用 药的重要性。 ¡2. 培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物， 了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的副反应，并 督促病人规则用药。 ¡3. 全程管理也应使用“治疗记录卡“，由病人及家庭成员 填记。 ¡4. 家庭访视建立统一的访视记录，村医生接到新的治 疗病人报告后应尽早家访，市区1周内，郊区10天内进 行初访，化疗开始后至少每月家访1次。内容包括健教 ，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促按 期门诊取药和复查。 ¡6. 做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间 送痰标本进行复查。